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Programmes

Accompagnement en loisir
Aide en loisir
Prix Raymond Bachand
Prix Guy Langlois
Vignette d'accompagnement

Programme d’aide en loisir
pour les personnes vivant
avec une incapacité

Formulaire de demande de soutien financier

Utilisez un traitement de texte ou écrivez lisiblement.

Vous pouvez remplir le formulaire à partir du site Internet (www.altergo.net) et le retourner par la poste. Une version anglaise est disponible sur le site d’AlterGo.

À l’usage d’AlterGo
Projet
Année
Nom de l’organisme
I. Nom et adresse de l’organisme (nom officiel selon la charte) et nom de la présidente ou du président
Numéro de téléphone.
Téléphone () -
Fax
Fax () -
II. Nom et adresse de la personne responsable du projet (personne à contacter)
Numéro de téléphone au travail
Téléphone (travail) () -
Numéro de téléphone résidentiel
Téléphone (résidence) () -
III. Pièce à joindre (obligatoire)
Copie de déclaration d’immatriculation
Rapport d’évaluation
(si l’organisme a reçu une subvention
pour ce programme en 2007-2008)
Dépliant de l’organisme

Date limite d’inscription : Le 3ème vendredi d'août

IV. Présentation du projet
Type d’incapacité (indiquez le nombre de participants pour chaque type d’incapacité)
Groupe d’âge des participants (précisez le nombre)
V. Budget

Sommaire des prévisions budgétaires *
pour le projet seulement

Revenus prévus

$

Dépenses prévues

* Le budget présenté doit être équilibré. L’aide financière demandée au programme ne doit pas dépasser 75 % de l’ensemble du budget consacré au projet.

VI. Renseignements complémentaires (au besoin utilisez une autre feuille)
1. S’agit-il d’une nouvelle activité ?

Merci aux partenaires :

Sport et Loisir de l’Île de Montréal. Ministère de l’Éducation, du loisir et du sport du Québec.